Af Tore Børtveit
I en artikel fra 1983 (Miller 1983) beskriver professor William R. Miller for første gang, hvordan han har arbejdet i kliniske samtaler med at motivere patienter med alkoholproblemer til at forsøge at forandre sine drikkevaner. Han kaldte det, han gjorde, for Motivational Interviewing (MI). Siden Millers første artikel i 1983 er Motivational Interviewing blevet viet meget opmærksomhed inden for misbrugsbehandlingsfeltet, men også inden for en række andre områder, hvor en hjælper arbejder med at påvirke motivation for forandring af vaner eller livsstil.
Både selve udviklingen af MI og den modtagelse, metoden fik, må ses i lyset af den tids dominerende tænkning og metodik i behandling af mennesker med misbrugsproblemer i USA. Konfrontationen som påvirkningsmetode havde relativ stor plads i mange forskellige behandlingsprogrammer. Man antog, at mennesker som misbrugte rusmidler ville reagere konstruktivt på, at andre mennesker, som lignede dem selv med en misbrugskarriere bag sig, påpegede negative konsekvenser af misbruget for dem. Ikke sjældent blev konfrontationen udført i en verbalt aggressiv tone og atmosfære. Når klienter reagerede på en sådan behandling med benægtning og bagatellisering, blev dette opfattet som tegn på manglende indsigt hos patienten, hvilket på sin side ofte påkaldte en yderligere og stærkere konfrontation. I Miller- og Rollnicks første bog om MI (Miller og Rollnick 1991) betegner de den tids metodik som; ”attack therapy”, ”the hot seat”, og ”the emotional haircut”. I kontrast til konfrontative metoder er det centrale princip i MI, at mødet mellem terapeut og patient skal præges af en terapeuts anerkendelse, respekt og empati for klienten.
En anden vigtig historisk faktor, som også bidrog til udviklingen af Motivational Interviewing, er knyttet til den tids manglende videnskabelighed i behandlingsarbejdet med mennesker med misbrugsproblemer. I USA var misbrugsbehandling domineret af idealistiske organisationer, som udviklede behandlingsmetoder og - ideologi i tråd med egne religiøse eller populære forestillinger om, hvordan man bedst behandler misbrugere. Sådanne forestillinger dominerede området i langt højere grad end videnskabelig og forskningsbaseret viden. Motivational Interviewing er udviklet inden for universitetsmiljøer, hvor krav om evidens og videnskabelighed har været centralt. MI regnes nu for en evidensbaseret behandlingsmetode for mennesker med alkoholproblemer.
Metodisk basis i Carl Rogers’ klientcentreret rådgivning (Counselling)
Den filosofisk-teoretiske forankring til MI finder vi hos flere kilder. Der er dog grund til at fremhæve den humanistiske psykologi repræsenteret ved psykologen og psykoterapeuten Carl Rogers. I sin klientcentreret rådgivningsmetode viser Rogers, hvordan det respektfulde og empatiske møde mellem en hjælper og en klient kan have stærke helende kræfter i sig. Rogers hævder, at møder som præges af anerkendelse, respekt og empati er nødvendige, men også tilstrækkelige forudsætninger for en terapeutisk forandring. Nogle gange kan det opleves paradoksalt, at når man skal bistå en klient i forandringsarbejde, forudsættes det, at vi accepterer og viser respekt for klienten, således som han eller hun er, og det som han eller hun gør før/uden en sådan forandring (Rogers 1961). En således accepterende empatisk grundholdning er et princip i både klientcentreret rådgivning og i MI.
Rogers elever Truax og Carkhuff (1967) og senere Thomas Gordon (1970) har i detaljer beskrevet Rogers’ kommunikationsmønstre, således som dette kom til udtryk i hans terapeutiske arbejde (klientcentreret empatisk lytning). Et klientcentreret perspektiv indebærer, at det er klientens egne tanker, erfaringer eller følelser, som udgør materialet i samtaler eller møder. Og det er klientens perspektiv på sig selv og på sit eventuelle problem, som udgør hovedfokus. Kommunikationsredskaber, således som Truax og Carkhuff beskrev dem, understreger det klientcentrerede perspektiv; åbne spørgsmål inviterer klienten til at fortælle om sine tanker og ideer, spejling tydeliggør rådgiverens aktive, respektfulde lytning og stræben efter at forstå klienten, og sammenfatninger tydeliggør for klienten, hvad klienten mener og føler i forhold til et givent tema. Disse kommunikationsredskaber hjælper rådgiveren med at fremstå empatisk i mødet med klienten og understreger det klientcentrerede perspektiv. Det klientcentrerede perspektiv finder vi også i Fryspunkt: Det er ungdommens tanker, erfaringer og ønsker, som der fokuseres på. Læreren eller processtyrerens tanker om unges alkoholvaner er af mindre betydning.
Ambivalens
Søren Kierkegaard var med til at introducere vestlig filosofi og psykologi med billedet af det sammensatte menneske. I MI genfinder vi elementer af Kierkegaards tænkning i den plads, som forståelsen af ambivalensfænomenet har fået. Mennesker med misbrugsproblemer vil være i en slags indre konflikt med sig selv. En konflikt mellem på den ene side at ville nyde et rusmiddel og på den anden side ikke at ville bruge det rusmiddel, som samtidig skaber problemer. Konflikten refereres til som ambivalens. Den engelske psykolog Jim Orford (1985) har fremført, at ambivalens har potentialer til at låse mennesker fast i (destruktive) adfærdsmønstre. Han hævder videre, at ubearbejdet ambivalens udgør kernen i den psykologiske afhængighed. Den plads, fokus på ambivalens har fået, ser vi også i, hvordan MI defineres. MI er en terapeutstyret og klientcentreret metode, som har som mål at opbygge en indre motivation for adfærdsændring hos klienten gennem at udforske og løse klientens ambivalens (Miller og Rollnick 2002).
Også mennesker, som ikke har udviklet afhængighed, vil opleve ambivalens over for brug af de nydelsesmidler, som i tillæg til det nydelsesfulde også har negative sider. Vi kan vel alle genkende os i dette; - vi ønsker at drikke lidt og nyde alkoholrusen samtidig med, at vi ikke ønsker tømmermændene dagen derpå, - vi ønsker at nyde julekonfekten samtidig med, at vi ikke ønsker de ekstra kilo, som lægger sig på maven.
Samtaler om emner, som indeholder ambivalens
Når vi i Fryspunkt ønsker at invitere elever til at snakke om deres tanker om alkohol, forudsætter vi, at de oplever ambivalens over for alkohol, og særligt det at drikke meget alkohol og blive fulde. Både hos den, som har erfaring med at drikke sig fuld, og den, som ikke har disse erfaringer, vil vi forudsætte, at han eller hun på samme tid både føler sig tiltrukket og skræmt af alkoholen. Ambivalensfænomenet stiller os over for vigtige udfordringer, når vi ønsker at påvirke unges holdninger til alkohol og alkoholrus. Vi har både som terapeuter, forældre, lærere eller andet let ved at vælge side i den ambivalentes konflikt. Og det er let at havne i en slags verbal tovtrækning, når vi tager stilling i konflikten. Når eleven snakker om, hvor sjovt det er at være fuld, vil de fleste af os umiddelbart føle trang til at minde ham om, hvor farligt, skadeligt eller forkastelig det er at være fuld. Denne argumentation vil skabe nye argumenter hos den unge om det fortræffelige ved at være fuld, og vi vil forstærke vores argumenter for ædruelighed. Sådanne samtaler har vi alle deltaget i. Vi, som voksne, påtager os ansvaret for at argumentere for den ene side af sagen, den unge slipper derved ansvaret for dette og argumenterer for den anden side. Sådanne samtaler kendetegnes ved en slags ”Ja, men… dialog. Samtalerne kan let virke frustrerende; vi oplever, at den anden ikke hører på os og vores sandheder, og den, vi snakker med, oplever det på samme måde. Ud over det ubehagelige i en polariseret argumentation kan samtalen også have en uønsket effekt. Darryl Bem (1972) har beskrevet denne effekt under betegnelsen self-perception teory. Bem påstår, at vi i højere grad påvirkes af det, vi hører os selv sige eller argumentere for, end af det, vores lærere, terapeuter eller andre fortæller os. I en sådan ”Ja, men.. samtale” påvirkes den unge, ifølge Bem, af det, han hører sig selv sige. I ovenstående tænkte tilfælde hører han sig selv argumentere for, hvor sjovt det er at være fuld, og vi kan derfor antage, at dette påvirker hans holdning til det at drikke sig fuld, og at denne påvirkning går i uønsket retning.
I MI er det et centralt princip, at det først og fremmest er klienten selv, som skal argumentere for en forandring. Terapeutens rolle bliver at stille åbne og udforskende spørgsmål, at lytte respektfuldt, at spejle og sammenfatte det, klienten siger tilbage til klienten. Motivation skabes ved, at klienten selv overtaler eller overbeviser sig selv om, at forandring er ønsket, nødvendig og mulig (Barth m. fl.) 2001).
Hvilke elementer fra MI findes i Fryspunkt?
Hvert ”fryspunkt” indledes med et billede af unge mennesker, som tilsyneladende har det fint og som drikker alkohol. Billederne repræsenterer de positive forventninger til alkohol og til alkoholens effekter, som unge kan have. Set med MI-briller repræsenterer billederne den ene side af sagen (alkohol). Ved at tage udgangspunkt i denne positive side ved alkoholen og vise respekt og anerkendelse for, at denne findes, kan vi også få adgang til unges tanker om den anden side, den negative, bekymringsmæssige og farlige side ved alkohol. Alle ”fryspunkter” tager derved udgangspunkt i en nuanceret ambivalensudforskning; Først fokus på de positive forventninger til alkohol, derefter fokus på den anden side; det negative, bekymringsmæssige. Ofte vil det sidste også handle om negative erfaringer, som enkelte unge har haft eller har observeret andre har haft. Efter en udforskning af disse to sider følger en mere konkluderende diskussion, hvor eleverne opfordres til at opstille regler eller komme med gode forslag til, hvordan man kan reducere risikoen for uheldige konsekvenser af alkoholbrug.
Det er hele tiden de unge selv, som præsenterer materiale for diskussionerne. Læreren eller proces-styreren holder sig stramt til oplægget og koncentrerer sig om at opfange de unges udsagn. Proces-styreren sammenfatter det, de unge har fremført uden at fortolke eller tilføje til egne vurderinger. Samtidig skal processtyreren arbejde for at undgå en konfronterende, belærende, opdragende eller moraliserende stil. Processtyreren stiller spørgsmål (strukturerede spørgsmål), lytter respektfuldt og sammenfatter det, de unge kommer med, uanset hvad dette er.
Det humanistiske perspektiv i MI ligger desuden implicit i Fryspunkt. Dette perspektiv forudsætter, at mennesket har potentialer i sig til at vokse, udvikle sig og tage ansvar for sig selv. Når vi møder de unge respektfuldt og med accept af deres opfattelser af alkohol og alkoholrus, vil de fleste også opleve, at der følger et ansvar og en ansvarlighed med denne accept. De unge bliver overladt til at finde ud af deres eget forhold til alkohol uden, at nogen voksen person blander sig i dette.
I Fryspunkt integreres ligeledes påvirkningspædagogikken fra MI. Påvirkning er størst, når man hører sig selv argumentere for et synspunkt, jfr. Darryl Bems self-perception theory. Gennem strukturerede diskussioner inviteres eleverne til at ”høre sig selv” argumentere for de sider ved alkohol, som er uheldige eller negative. Og de ”hører sig selv” argumentere for, hvordan de kan undgå skade eller risiko for skade. Processtyreren bidrager ved at styre processen og følge strukturen fra manualen. En anden vigtig rolle vil være at sammenfatte og referere de argumenter til eleverne, som de selv har fremført. Sådanne argumenter vil erfaringsmæssig være fornuftige ideer til, hvordan man bør håndtere alkohol og alkoholrus, og hvad man bør passe på. Argumenterne er kommet fra de unge selv, og det vil derfor være problematisk for de unge at tage afstand til eller argumentere mod dem.
Referencer/Litteratur
Barth, T., Børtveit, T. og Prescott, P. 2001. Endringsfokusert Rådgivning. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Bem, D. J. 1972 Self-perception theory. I: Berkowitz L. (ed): Advances in experimental social psychology. Nr. 6: New York:Academic Press.
Gordon, T. 1970. Parent effectiveness training. New York:Wyden
Miller, W.R. 1983. Motivational Interviewing with problemdrinkers. Behafiour Psychotherapy nr. 11 s. 147 – 172
Miller, W.R. og Rollnick, S. 1991. Motivational Interviewing. Preparing people to change addictive behafiour. New York: Guilford Press
Miller, W. R. og Rollnick, S. 2002. Motivational Interviewing: Preparing people for change (2. utg.) New York:Guilford Press.
Orford, J. 1985 Excessive Appetites. A psychological view of addictions. New
York: John Wiley & Sons.
Rogers, C.R. 1961. On becoming a person. Boston: Hougton-Mifflin.
Truax, C. B. og Carkhuff, R. R. 1967. Toward effective counselling and psychotherapy. Chicago: Aldine.